Veri Sahibi Başvuru Formu

VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

GENEL AÇIKLAMALAR

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVK Kanunu”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Bundan sonra “Başvuru Sahibi” olarak anılacaktır), KVK Kanunu’un 11’inci maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır. KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin birinci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Şirketimize bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle Şirketimize iletilmesi gerekmektedir. Bu çerçevede “yazılı” olarak Şirketimize yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak aşağıda belirtilen yöntemlerle veya Kurul tarafından belirlenen diğer  yöntemlerle  yapılabilecektir;

1. Şahsen Başvuru:

Başvuru sahibinin Konacık Mahallesi Balcılar Sokak Yalı Çömezler İş Merkezi C Blok No:3 Bodrum/Muğlaadresine bizzat gelerek kimliğini gösterir resmi belge ile başvurması. Not: Zarfın üzerine “6698 sayılı KVK Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır.

2. Noter Vasıtası ile Tebligat:

Başvuru sahibinin Konacık Mahallesi Balcılar Sokak Yalı Çömezler İş Merkezi C Blok No:3 Bodrum/Muğlaadresine noter aracılığıyla tebligat göndermesi.

Not: Tebligat Zarfına “6698 sayılı KVK Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi”yazılmalıdır.

VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

1. Başvuru sahibi iletişim bilgileri:

2. Klinik ile olan ilişki durumunuz:

·         Eski Danışan

·         Danışan

·         Eski Çalışan

·         Çalışan

·         Cv sahibi

·         Ziyaretçi

·         Diğer ………..

 3. Başvurunuza verilecek cevabın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

·         E-posta adresime gönderilsin.

·         İletişim Bilgileri alanında belirttiğim adrese gönderilsin

·         Elden teslim almak istiyorum.(vekaleten teslim alınması durumunda noter tasdikli  vekaletname ya da yetki belgesi gereklidir)

·4. KVKK kapsamındaki başvuru nedeninizi açıklayınız:

İşbu başvuru formu, klinik ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, klinik tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için klinik ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Ahmet Metehan Er, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

  Yukarıda belirtilen talepler doğrultusunda, yapmış olduğum başvurumun değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

 Bu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum belge ve bilgilerimin doğru ve güncel olduğu, şahsıma ait olduğunu beyan ve taahhüt ederim.  Başvuru formunda sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin yapmış olduğum başvurunun değerlendirilmesi, cevaplandırılması, başvurumun tarafıma ulaştırılması, kimliğimin ve adresimin tespiti amaçlarıyla sınırlı olarak Ahmet Metehan Er tarafından işlenmesine izin veriyorum.

 Kişisel Veri Sahibinin;

Adı Soyadı:

Başvuru Tarihi:

İmza: